Programme Developpement/Development Program
Please indicate program/s.v.p indiquer le programme
____ Group(e) 1 5 ans / 5 year old (2006) Initation A
_____ Group(e) 2 6 ans / 6 year old (2005) Initiation B
_____ Group(e) 3 7 et 8 ans / 7 & 8 year old (2004-2003) Novice
_____ Groupe 4 9 et 10 ans/9 &10 year old (2001-2002) Atom
Nom / Name: ____________________________________________________
Nom des parents / Parents’ Name: ____________________________________
Adresse / Address: ________________________________________________
Numéro de téléphone / Phone number: _____________ e mail____________________________________
Date de naissance / Date of birth: _____________
# d’assurance santé / Health Ins. # : __________________________ ________
Grandeur / Height : ______________ Poids / Weight: __________ _______
Équipe d’hiver/ Winter Team: _________________________________________
Renonciation/Waivers
Attendu que le hockey sur glace est un sport de contacts, je reconnais que PIRATES AAA, ses agents et employés ne sont pas responsables des blessures ou torts pouvant résulter directement ou indirectement de mon association avec PIRATES AAA ou de la pratique du patinage et du hockey sur glace, que ces blessures ou torts soient subis sur la glace ou dans les bâtiments de l’école. J’accepte en outre de renoncer à toute poursuite, réclamation ou revendication contre PIRATES AAA, ses agents et employés pour les blessures ou torts qui pourraient être subis.
Je conviens que ces accord, renonciation et désistement lient mes héritiers, représentants juridiques et ayant droit au profil de PIRATES AAA, ses agents et de leurs successeurs. Je reconnais en outre que PIRATES AAA ne garantit pas l’équipement qui peut être utilisé au cours des stages. PIRATES AAA, École de Hockey se réserve le droit d’utiliser les photographies prises au cours des stages à des fins publicitaires ou didactiques.
Acknowledging that ice hockey is a contact sport. I agree that PIRATES AAA, it agents servants and employees shall not be liable to me for any injury or damage resulting directly or indirectly from my participation in ice skating and ice hockey, whether incurred on the ice or otherwise in or about the buildings. I further agree that I discharge PIRATES AAA its agents, servants and employees from all actions, claims and demands I may have for any injury, damage or registration refund.
I understand that my said agreements, release and discharge shall bind my heirs, legal representatives and assigns and shall insure to the benefits to PIRATES AAA, its agents, servants and employees and their successors and assigns.
It is further agreed that PIRATES AAA does not and shall not be considered to guarantee or warrant such equipment as may be used in the conduction of the said school. PIRATES AAA reserves the right to use any pictures taken during the school for advertising and or instructional purposes.
Nom du Parent Name :_________________________ Signature : _______________________________
Please send completed registration form and FULL payment of $345 to:
S.v.p remplir le formulaire dèinscription avec le payement complet de 345$ et l'envoyer a :
Marc André Ranger
131 Topham Terrace
Orleans Ontario
K4A 5B7
Cheque payable to Marc-André Ranger/Cheque payable a Marc-André Ranger